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1. Did the staff introduce themselves to you (क्या स्टाफ ने आपको अपना परिचय दिया)?

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2. Was the staff polite and corresponding (क्या स्टाफ का व्यवहार विनम्र था और सरल भाषा का प्रयोग कर रहा था)?

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3. Was the staff adequately trained for procedure and medication (क्या स्टाफ को दवा और रोगी की देखभाल के लिए पर्याप्त रूप से प्रशिक्षित किया गया था)?

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4. Do patients' complaints and problems get attended to by staff (क्या मरीजों की शिकायत और समस्या पर स्टाफ द्वारा ध्यान दिया गया)?

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5. Was the patient assisted for urination and personal hygiene (क्या रोगी को पेशाब करने और व्यक्तिगत स्वच्छता के लिए सहायता दी गई थी)?

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6. Were you guided for medication (how to take it) and food advice (क्या आपको दवा (कैसे लें) और भोजन संबंधी सलाह के लिए निर्देशित किया गया था)?

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7. Were you explained the discharge card by staff (क्या आपको स्टाफ द्वारा डिस्चार्ज कार्ड के बारे में समझाया गया था)?

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8. How prompt was the response to the room bell for a private room (क्या कर्मचारियों द्वारा कमरे की घंटी पर तुरंत प्रतिक्रिया दी गई (केवल निजी कमरे के लिए)?

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9. Was there any wastage of your medication by the staff (क्या स्टाफ द्वारा आपकी दवा की कोई बर्बादी की गई थी)?

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10. Any suggetion & complaint ( कोई सुझाव एवं शिकाय)